붙임 2		스마트지킴이 지원사업 신청서

[사용자]

성 명		생년월일		성별	남, 여
장애유형			장애정도
주 소
실종경험	□ 없음 □ 있음( 회 / 장소: )
가구유형	□ 일반 □ 한부모 □ 조손 □ 기타 : ( )
신 발 사 이 즈	□230 □240 □250 □260 □270 □280 (※이외의 사이즈는 신청 불가)
스마트폰 사용여부	□ 사용 중 □ 미사용

[보호자]

성 명		관 계			스마트폰 사용여부	□ 사용 중 □ 미사용
주 소
연 락 처				긴급연락처	성 명: 관 계: 연락처:

상기 본인(보호자)은 스마트지킴이 지원을 신청합니다.

2023년    월     일

신청자(보호자):            (서명 또는 인)

성남시장 귀하